Druhy stehov a trocha teórie

Rozdelenie stehov

 

Z hľadiska časového

  1. Primárna sutúra
    1. okamžitá – rany čisté, neinfikované, s hladkými okrajmi, sutúra hneď po ošetrení rany.
    2. odložená – rany podozrivé z infekcie, sutúra 3 až 7 dní po jeho excízii pred vytvorením granuláciou, ak nedôjde k infekcii v rane.
  2. Sekundárna sutúra
    1. včasná – rany znečistené a infikované, sutúra po 2 týždňoch, ak sú okraje čisto granulované, pohyblivé, keď bola zvládnutá infekcia, okraje sa neexcidujú.
    2. odložená – rany znečistené a infikované, ktoré dlhšiu dobu hnisali, sutúra po 3 týždňoch po jeho excízii nepohyblivých granulovaných okrajov k ich uvoľneniu a “okrvavenia”.

Z hľadiska chirurgickej techniky

  1. Jednotlivý (jednouzlový) steh a jeho modifikácie
    1. matracový steh horizontálne (U-steh) a vertikálne (Donattiho steh);
    2. Algowerov steh (čiastočne intradermálny vertikálny matracový steh);
    3. intradermálny;
    4. zdrhovací (tabakový – správnejšie tabatierkový);
    5. Z steh.
  2. Pokračovací steh
    1. neprehadzovaný (modifikácia – intradermálny, …);
    2. prehadzovaný

Ihly

  1. Ihla zahnutá – rôzne časti kruhového výseku, najčastejšie:
    1. pologuľatá (1/2 kruhu) – pre šitie v hĺbke (podkoží), orgány (anastomósy na GIT, cievy, …);
    2. polooválná (3/8 kruhu) – rezacia ihla na šitie kože;
    3. tvaru J – sutúry v hĺbke, napr. sceľovanie brušnej steny v otvore po laparoskopickom porte.
  2. Ihla rovná – napr. Základný steh pri sutúre šľachy.
  • Ďalej rozlišujeme ihly klasické (s uškom, do ktorého sa navlieka vlákno) a atraumatické (vlákno je zatavené v konci ihly a pri jej prieniku tkanív tak nedochádza k jej nadbytočnému poškodeniu).
  • Prierez ihly môže byť:
  1. trojuholníkovitý (ihly rezacie) – steh kože, podkožia, fascií a svalov;
  2. guľatý – sliznice, parenchymových orgánov a tráviacej trubice, cievy;
  3. guľatý s trojuholníkovou špičkou (tzv. tapercut) – na fascie, väzy.

Vlákna

Vlastnosti vlákien

  1. Pevnosť v ťahu – závisí nielen na sile vlákna, ale aj na jeho konfiguráciu a materiálu, na označenie pevnosti sa používajú dve stupnice:
    1. európska (EP) – udáva silu vlákna v desatinách mm (napr. EP 1 znamená vlákno o sile 0,1 mm);
    2. americká (označenie USP) – pevnosť udávaná počtom núl (čím viac núl, tým je vlákno slabšia), počet núl je zvykom udávať číslom pred lomítkom, za ktorým je nula – teda čím je číslo pred lomítkom nižšia, tým je vlákno pevnejšia – napr. 3/0 a 4/0 sa používa na sutúru kože na trupe a končatinách, 5/0 na tvári, vlákna 8/0 – 10/0 k sutúru ciev a nervov.
  2. Konfigurácia vlákna
    1. vlákno monofilné – hladko preniká tkanívom, menšie tendencie k osídľovaniu mikróbmi, elastické – nevýhodou je, že ľahko dôjde k rozviazaniu uzla, väčšiu pamäť – po odstrihnutí konca vlákna trčí a dráždi okolie;
    2. vlákno polyfilné (spletené alebo stkané z viacerých vlákien) – ľahšia manipulácia, uzly lepšie držia, nepovoľujú sa a po odstrihnutí vlákna koniec netrčí (vhodné pre kožné riasy), nevýhodou je kapilarita umožňujúca prienik infekcie do rany (na druhú stranu je možné toto vlákno použiť aj ako kapilárny drén) a tiež drhnutie pri prieniku tkanív (toto je možné obmedziť potiahnutím syntetickým materiálom).
  3. Pamäť vlákna – schopnosť vrátiť sa po deformácii do pôvodného tvaru.

Materiál vlákien

  1. Neabsorbovateľné
    1. hodváb – polyfílne, ľahko sa viaže, neprorezáva, k sutúram kože a ligatúram;
    2. polyamid = nylon, silon – monofil aj Polyfil, zvláštny typ – orientovaný silon
    3. polypropylen  – na cievne rekonštrukcie, absolútne nevstrebateľný;
    4. polyester  –tiež absolútne nevstrebateľný (100% pevnosť neobmedzene dlho);
    5. oceľový drôt – na kostnú chirurgiu, potiahnutý pri zaistení laparotómia.
  2. Absorbovateľné
    1. prírodné (rozklad enzymatický – okolo vlákna vzniká zápalová reakcia) – katgut (čistený kolagén) – podľa noriem EÚ ho možno použiť iba na veterinárne účely;
    2. syntetická (rozklad hydrolytický – bez zápalovej reakcie):
      1. kys. polyglykolová;
      2. polyglactin 910 
      3. polydioxanon 
  3. Kovové klipy a svorky –  najčastejšie pri laparoskopii (ošetrenie ciev, žlčových ciest, pahýľa apendixu), sutúra kože kovovými klipmi, nakladanie strieborných svoriek na mozgové aneuryzmy.

Zásady pre sutúru jednotlivých orgánov

  • použitie vlákien z rôznych materiálov, rôzne sily a konfigurácie v rôznych lokalizáciách a situáciách je závislé na zvyklostiach daného pracoviska, operatéra a materiálnym vybavenie, ďalej len všeobecné zásady:

Sutúra kože

  • K sutúra kože sa používajú atraumatické vlákna (tj. zatavené do konca ihly, ktorá tak plynule pokračuje priamo vo vlákne), používa sa tzv. kožná ihla (3/8 kruhu, so špicou trojuholníkového prierezu – rezný).
  • Možno použiť aj kovové svorky.
  • Typy stehov:
    • jednouzlové – jednoduché, matracové, intradermálne, Algowerove stehy, …
    • pokračujúce – väčšinou pre intradermálne stehy.
  • Materiál:
    • nevstrebateľný – pre všetky stehy uzlené nad povrch kože (vr. pokracovacich intradermálnych);
    • vstrebateľný – len pre jednotlivé intradermálne stehy.
  • Nutná je predovšetkým dobrá adaptácia okrajov rany, to možno dosiahnuť jemným ťahom za okraje rany alebo najbližšeho stehu, použitím adaptačných pinziet (napr chirurgické, ale majú viac zúbkov).
  • Odstraňovanie stehov závisí na lokalizácii:
    • tvár – za 3 až 4 dni;
    • trup, končatiny – za 7 až 10 dní;
    • nad kĺby (všeobecne v miestach veľkého ťahu) – za 10 až 14 dní.

Sutura podkožia

  • Nutná u incízií v oblastiach s množstvom podkožného tuku (má zásadný význam pre vzhľad výslednej kožnej jazvy) – vykonáva sa vstrebateľným materiálom na polkruhovej rezacej ihle, cieľom je priblížiť okraja kože a zabrániť vzniku vreciek v podkoží, kde by sa mohol nahromadiť a neskôr zinfikovat hematóm , pri veľkom priesaku krvi treba podkožia drainovat (miniredon vyvedený mimo ranu, kapilárne drain vyvedený priamo ranou – odstraňuje sa za 24 – 48 hod.).

Sutúra  fascií a svalov

  • Pri zošívanie svalu má hlavný význam pre pevnosť sutúry fascie – sval Nesim buď vôbec, alebo iba niekoľkými adaptačnými stehmi.
  • Pologuľatá rezacia ihla, vstrebateľný aj nevstrebateľný materiál, pozdĺžne narezanú fasciu stačí prešiť pokračovacím stehom (prevencia vzniku svalovej prietrže), pozdĺžny rez svalom (napr. Pri uzáveru šikmého rezu po apendektomii) – sutúra môže ischemisovať sval, stačí ho priblížiť niekoľkými jednotlivými stehmi, uzlenými nie pod ťahom a kolmo na priebeh svalových vlákien, priečny rez (prerezané svalové bruško) – jednotlivé stehy fascie, popr. založiť niekoľko matracových stehov po okraje svalu a pod nimi potom zblížiť okraja svalu pozdĺžnymi jednotlivými stehmi.
  • Pri uzáveru prietržovej bránky šijeme fasciu uzlovými stehy pevným nevstřebatelným materiálom, možno použiť strieškovú plastiku podľa Maya (rozsiahle pupočné prietrže), možno šiť v dvoch vrstvách, pri silnom ťahu a u recidivujúcich kýl sa použiť tzv. Nulovom napätí sutúru pomocou sieťky.

Sutúra šliach

  • Monofilné vstrebateľné alebo neabsorbovateľné vlákna, popr. jemný drôt.
  • Je potrebné vytvoriť hladký povrch šľachy, aby nedochádzalo ku zrastom (tiež včasná rehabilitácia):
    • sutúra flexorov – modifikovaný steh podľa Kirchmayra;
    • sutúra extensorov – obdoba sutúry flexorov, väčšinou však postačí matracový U-steh.

Sutúra ciev

  • Monofilné atraumatické vlákno tenké až 10/0 opatrené na oboch koncoch atraumatickou ihlou, popr. PTFE vlákno, u rastúceho organizmu vstrebateľný materiál.
  • Vlákno je dokonale hladké, nutné uzliť najmenej 6 uzlov a ponechať dlhšie konce.
  • Možno šiť jednotlivými stehmi (najmä u rastúceho organizmu – pokračujúci steh je príliš nepoddajný), najpoužívanejší je pokračujúci neprehadzovaný steh, zošívané konce ciev na seba musí presne naľahnúť (šijú sa zaklampované cievy, po zošití sa obnoví prietok krvi a sledujeme, či anastomósou nepresakuje krv ), steh zaberá všetky vrstvy cievnej steny (cievy, pripravej subadventiciálne), uzlí sa zásadne z vonkajšej strany.
  • Z dôvodu rizika trombózy sa ešte pred zaklampováním cievy podáva celkovo heparín (1 až 2 mg / kg), po ukončení rekonštrukcie sa neutralisuje protamínom.
  • Ligatúry (podviaž):
    • vstrebateľná vlákna (menšie cievy, hlavne žily – podviaž safeny pri operácii varixov pod.);
    • neabsorbovateľné vlákna (väčšie cievy).

Sutúra nervov

  • Veľmi tenké monofilné nevstrebateľné vlákno, popr. možno použiť tkanivové lepidlo (autológna plasma).
  • Steh sa vykonáva jednotlivými stehmi za epineurium u okamžitých operácií, za perineurium u odložených operácií (epineurium treba zrezať, aby sa nenatrhlo medzi reznými plochami).
  • Dôležité je presné naľahnutie rezných plôch (perineurium periférneho konca nervu predstavuje vodiace štruktúry, ktorými prerastajú axóny), nesmieme dopustiť vzájomnú rotáciu oboch koncov nervu, zošívané konce nesmú byť zmliaždené či inak poškodené (v tom prípade ich zrežeme žiletkovým skalpelom).
  • Pri defektoch nad 2 cm je treba použiť autotransplantát (najčastejšie n. Suralis).
  • Nerv rastie rýchlosťou cca 1 mm / deň, prerastanie zošitou plochou zaberie 4-6 týždňov (u autotransplantátu teda oneskorenie 8-12 týždňov), denervovaný sval prepadá ireverzibilnej atrofii po 1 roku.

Sutúra na tráviacom ústrojenstve

  • Anastomósy tráviacej trubice typu end-to-end, side-to-side alebo end-to-side prinášajú dve stále diskutované otázky:
  1. sutúra jednotlivým alebo pokračujúcim stehom?
  2. sutúra v jednej alebo v dvoch vrstvách?
  • Najlepšia odpoveď – použiť takú sutúru, ktorú chirurg bezpečne ovláda a ktorej verí.
  • Používajú sa tzv. črevné ihly (polkruhové s kruhovou špičkou) a vstrebateľné vlákna (najlepšie monofil, popr. obalené pletené).
  • Z množstva stehov nesúcich mená svojich (niekedy pravých) autorov sú známe a používané:
  1. Albertov steh – zaberá všetky vrstvy tráviacej trubice, uzlený zvonka;
  2. Lembertov steh (seromuskulárny) – zaberá iba serosa a muscularis externa;
  3. Mikuliczov steh – zaberá všetky vrstvy, uzlený dovnútra.
  • Možné rôzne kombinácie (u dvouvrstevných Sutura napr. Albertov-Lembertův steh).
  • Hlavnými komplikáciami sutúr na GIT sú:
  1. stenóza tráviacej trubice;
  2. insuficiencie sutúry (vznik fistuly).
  • Moderným spôsobom je sutúra pomocou staplerov – lineárnych alebo cirkulárnych, ich výhodou je rýchlosť sutúry, nevýhodou vysoká cena (napr. Odstránenie hemoroidov podľa Longa nie je na rozdiel od klasickej operácie podľa Langenbecka hradené poisťovňou), hlavnou indikáciou pre staplerovú sutúru je nutnosť rýchleho ošetrenia črevného poranenia v rámci polytraumy.
  • Inou moderné možnosťou spojenia čreva end-to-end je použitie vstrebateľného prstenca.

Sutúra parenchymových a iných orgánov

  • Krehké parenchymové orgány – nebezpečenstvo prerezávanie stehov – stehy možno podložiť alebo po okrajoch ranných plôch rovnobežne s nimi založiť niekoľko matracových stehov a až potom ranu zašiť ďalšími stehmi kolmými na predchádzajúce.
  • Používajú sa ihly okrúhleho prierezu, čo najväčšieho priemeru.
  • Sutúra močového mechúra – vstrebateľné vlákno v dvoch vrstvách, nesmie prechádzať v lumen mechúra (tvorba konkrementov).

Uzáver rany po laparotómii

  • Možnosť zošívať po anatomických vrstvách alebo zabrať jedným stehom viac vrstiev naraz:
  1. peritoneum – pokračujúce prehadzovanie stehu vstrebateľným materiálom;
  2. fascie a svaly – pre pevnosť sutúry je najdôležitejšie sutúra fascie (vagina m. rectus abdominis u stredných laparotomiou, aponeurosa vonkajšieho šikmého svalu u striedavého rezu), brušné svaly sa nešijú buď vôbec, alebo sa priblíži niekoľkými stehmi kolmo na smer vlákien;
  3. podkožia – jednotlivé stehy vstrebateľným materiálom;
  4. koža – nevstrebateľný steh (jednouzlový, pokračujúce, intradermálny).
  • Novšie metódou je steh pomocou slučky (loop) z PDS II – ihla s dvojitým vláknom, pokračujúci steh, ktorý zaberá peritoneum, zadný list pošvy, sval, predné list pošvy m. Rectus abdominis a časť podkožia – táto sutúra je mechanicky najpevnejšia a navyše oddelená sutúra jednotlivých vrstiev rovnako končí spoločnú jazvou.

Zdroj: Wikiskripta

 

Naspäť na začiatok